西安培华学院出国（境）交换（交流）学生备案表
申请项目名称： 所在院系：
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姓 名
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性 别
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身份证号
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学 号
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专业及班级
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学 历
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（ ）年级
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联系方式
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本人
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电子邮箱： 手机：
QQ号：
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父亲
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电子邮箱： 手机：
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母亲
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电子邮箱： 手机：
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其他监护人
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电子邮箱： 手机：
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通讯地址
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邮编
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是否有出国（境）的经历
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交流学习院校
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交流学习专业
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交流学习期
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从 年 月 日 至 年 月 日
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修读课程
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随附学习计划书一份,内含修读课程、学分情况说明及课程简介（附页)
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财务处审核
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查核人：
该学生入学以来没欠费或欠费已缴清；目前已缴清交流学习期间我院学费（如留学一学期则按学年预缴）。
（公章）
年 月 日
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院系审核
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院系领导签字：
（公章）
年 月 日
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国际交流中心备案
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签收人：
（公章）
年 月 日
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教务管理中心备案
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签收人：
（公章）
年 月 日
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注：本表经审核后，原件留存学生所在院系，学生本人、教务管理中心、国际交流中心留存复印件。教务管理中心备案后进行学籍处理。备案手续未完成而擅自离校者，学校不予承认其国（境）外学习的课程学分，并按擅自离校处理。
