表1
西安培华学院出国（境）交换（交流）学生报名表
申请项目名称： 所在院系：
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姓 名
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性别
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2寸近照
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籍 贯
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民族
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出生日期
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政治面貌
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身份证号码
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学历/年级
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本、专科/（ ）年级
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专业及班级
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学 号
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出境时间
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爱好/专长
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健康状况
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家庭住址
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邮编
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电子邮箱
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手机号码
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QQ号码
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外语语种
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外语考试名称
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外语
成绩
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课业成绩
平均分
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（附成绩单）
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家长姓名及联系方式
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父亲
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联系电话
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母亲
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联系电话
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其他（如监护人）
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申请与承诺
（附家长身份证复印件）
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本人清楚此项出国出境计划，并遵守接收学校（企业）的规章及管理，遵守接收学校（企业）当地的法律法规。若违反接收学校（企业）的规章制度及接收学校（企业）当地的法律法规，同意接受西安培华学院及国外、境外接受学校（企业）按相关制度处理。承诺按照批准时间如期返校，若逾期未返校报到，同意按学校相关管理规定处理。本人申请在项目规定时间内保留学籍。
本人已了解学校关于办理该事宜的相关规章制度及办理该事的一切风险、费用和责任。本人和家庭自愿承担由此引起的一切行为后果以及法律责任，发生任何事情与学校无关。
申请人签名： 年 月 日
家长签字： 年 月 日
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导员确认
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（导员与家长联系，确认家长了解相关情况并同意学生参加改项目）
导员签名： 年 月 日
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所在院系/
部门推荐意见
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院系领导签字：
（公章） 年 月 日
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国际交流中心意见
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领导签字：
（公章） 年 月 日
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注：本表经审核后原件提交国际交流中心、复印件留存学生所在院系。
