西安培华学院
出国（境）交换（交流）学生课程学分及成绩认定表
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姓 名
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性 别
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所在院系
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学 号
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专 业
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入学时间
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联系电话
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电子邮箱
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交流学习院校
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交流学习专业
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交流学习期
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从 年 月 日至 年 月 日
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交流学习
院校意见
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未按约写时间返校必须提供交流学习院校同意提前返校的书面批准材料
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返校学习原因
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本人签名： 年 月 日
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成绩材料
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交验：（1）对方院校出具成绩单原件（外文成绩单应加附中文翻译件）；
（2）对方院校出具的学生在该校所修课程的大纲或简介（须经对方院校盖章）
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学分成绩
认定情况
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★见附页，附页必须由认定院系盖章
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国际交流中心审核
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院系领导签字：
（公章） 年 月 日
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院系意见
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领导签字：
（公章） 年 月 日
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教务管理中心意见
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领导签字：
（公章） 年 月 日
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注：成绩单原件由国际交流中心审核翻译， 本表连附页经审核后并成绩单，原件由二级学院提交教务管理中心，学生本人、二级学院及国际交流中心留存复印件。
附页
学分及成绩认定一览表
（本页由学生所在院系根据对方院校出具的成绩单及课程简介，比照我院人才培养方案认定后填写）
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学生姓名
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学 号
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已修课程
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可认定课程
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序号
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课程名称
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学时
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学分
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成绩
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课程名称
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学时
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学分
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成绩
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备注
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本栏填写所在院系规定该生必须重修的课程。
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认定人签字： （所在院系盖章） 年 月 日
