西安培华学院学生校外住宿申请表.doc
姓 名 |
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性 别 |
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所在学院 |
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家庭地址 |
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联系电话 |
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本人联系电话 |
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原公寓 |
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宿舍号 |
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现申请校外住宿地址 |
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联系电话 |
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申请校外住宿时间 |
年 月 日至 年 月 日 |
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申请校外住宿理由 |
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承 诺 1. 严格遵守国家法律、社会公德和校纪校规，注意人身和财产安全，不从事违反国家法律、校纪校规和其他有损学校声誉、有损大学生形象的活动，不影响本人在校内的学习和集体活动。 2. 在校外住宿所发生的一切行为(包括因此产生的纠纷、人身安全和财产损失)均由学生本人负责，学校不承担任何责任。 3. 与所在院系保持经常性联系，每月向生活导师汇报一次校外住宿期间的学习、生活情况。遇到重大情况必须及时向所在院系报告。校外住宿点如有变更须及时到所在院系重新登记注册。 4. 在特殊时期，学校有权做出相应特殊规定，校外住宿学生必须回校住宿。 5. 办理退宿手续后，在3天内清理完个人物品，遗留的可按废弃物品处理。 6. 若办理退宿手续后，仍在学生公寓内住宿的，中止校外住宿资格，补交当年住宿费。
学生本人签名： 年 月 日
学生家长签名： 年 月 日 |
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与学生家长联系复核结果：
生活导师签字： 年 月 日 |
院系领导意见：
签字： 年 月 日 |
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学生服务中心意见：
中心领导签字： 年 月 日 |
主管学生副校长意见：
签字： 年 月 日 |
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注：此表一式四份，学生服务中心、生活导师、公寓管理员、学生本人各一份。
