二级学院

专 业

填表日期

文 号

受处分时间

处分类别

现申请解除或变更处分类别

处分后不及格门数

获奖证书

级别

受处分情况及申请

  （申请另附）

  申请学生：    

                                                             年  月  日

生活生涯导师意见

签字：

                 年   月   日

二级学院意见

二级学院院长：

                    年  月  日

教务管理中心意见

            主任：     

                 年  月  日

主管校长意见

              主管校长：

               年  月  日

说明

1.学生所在二级院需按照学籍管理办法的相关规定,作出表现情况鉴定，单行材料附后。

2.申请批准后，审批手续原件由教务管理中心收回存档,二级院存复印件。