身份证号

政治面貌

中共预备党员

入学前户口

□城镇 □农村

户籍地址

毕业学校

家庭通讯地址

邮政编码

家长手机

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入

（元）

健康

状况

家庭

经济

信息

情况填报

家庭人均年收入（元）： ；

家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ；

□脱贫家庭子女；□城镇/农村低保户子女；□特困救助供养户；□孤残学生；

□烈士子女或优抚对象子女；□因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女；

□学生本人残疾；学生本人残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾；

□困难(重度)残疾人家庭子女；□单亲家庭子女；□父母丧失劳动能力或劳动能力弱；

□直系亲属有大病患者；

□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：

；

其他（如家庭成员失业情况等）：

学生

声明

学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：

本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。

学生签字：

年 月 日

以下部分由学校据实填写

系统核实结果

□脱贫家庭子女 □低保家庭子女 □特困救助供养户子女

□孤残学生 □本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女 □烈士或优抚对象子女

民

主

评

议

推

荐

档

次

□ 家庭经济特别困难

陈

述

理

由

评议小组组长签字：

年 月 日

□ 家庭经济一般困难

□ 家庭经济不困难

认

定

决

定

院系

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。

调整为

工作组组长签字：

年 月 日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。

调整为

负责人签字：

年 月 日 （加盖部门公章）