民  族

政治面貌

籍贯

身份证号码

联系电话

学院： 专业： 班级： 学号：

本学年受助情况

□建档立卡 □特困（非建档立卡）  □一般贫困 □未受助

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓  名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

是否患病

申请理由(可另附页)

本人保证申报的内容及材料均属真实、完整和准确；接受学校依法依规的核实调查、公示及结果核定；如有失信行为，愿意按学校相关规定，接受惩戒。

申请人签名：  年  月  日

辅导员意见

该生确因

原因，导致 困难，建议给予临时困难补助

辅导员：   年  月  日

院系意见

□同意 / □不同意 该生申请临时困难补助

主管学生工作领导签字： （公章）  年  月  日

学校 审核意见

（公章）  年  月  日